十年创新突破，开创持续房颤治疗新方案，中国心血管领域再次取得重大突破!
2024年11月18日，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授和桑才华教授团队联合浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授团队，在医学顶级期刊JAMA（医学一区top，IF=63.1）上发表了题为“Pulmonary Vein Isolation With Optimized Linear Ablation vs Pulmonary Vein Isolation Alone for Persistent AF：The PROMPT-AF Randomized Clinical Trial”的研究论文，旨在探讨"改良2C3L"策略（肺静脉隔离（PVI）联合二尖瓣峡部、顶部线、三尖瓣峡部消融+经马歇尔静脉（EIVOM）乙醇输注）是否可以改善持续性房颤（AF）患者的心律失常。
研究结果表明，相较于传统治疗（单独肺静脉隔离），"改良2C3L"策略可显著改善持续性房颤患者12个月时的房颤发生率（P=0.045, 惊险获得阳性结果）。
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10年前，北京安贞医院的马长生和董建增教授团队开创性地提出了持续性心房颤动“2C3L”手术策略，即在肺静脉隔离（PVI）基础上增加二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线和顶部线的消融，为持续性房颤治疗开辟了新路径。
该策略疗效显著，且大幅缩短了消融时间，迅速成为国内治疗持续性房颤的标准导管消融策略。
然而，受限于Marshall韧带介导的心外膜传导难以通过射频能量有效阻滞，当时的技术无法攻克二尖瓣峡部线的阻滞，这也是导致患者术后大折返性心动过速复发的主要原因。
到了2019年，桑才华教授团队才成功解决了技术瓶颈，率先实施了Marshall静脉化学消融术，并将这一技术推广至全国。随后，他们创新性地将这一技术与“2C3L”策略结合，开发出“改良2C3L”策略。
图1 “改良2C3L”策略示意图
为了全面评估这一新方案的临床价值，研究团队立即启动了PROMPT-AF研究。
PROMPT-AF试验是一项在中国12家三级医院开展的由医生发起的多中心、开放标签、随机对照试验，经过纳排，最终纳入498名（平均年龄61.1岁，72.9%为男性）首次接受房颤导管消融治疗，且房颤持续时间≥3个月的持续性房颤患者。
所有参与者按照1:1的比例被随机分配到：
传统治疗组（n=250）：仅接受肺静脉隔离；
干预组（n=248）：接受“改良2C3L”治疗策略，患者先接受EIVOM，然后在二尖瓣峡部、左心房顶部和三尖瓣环峡部进行双侧肺静脉隔离和线性消融。
术后，所有患者均接受为期12个月的严密随访，通过每周一次、每次持续24小时的单导联心电贴监测心律，确保研究结果的可靠性。
图2 研究流程
手术终点设定为成功实现肺静脉隔离及消融线的双向阻滞，这一标准在恢复窦性心律后，通过差异起搏技术和激动标测方法得以验证。具体区分如下：
仅进行肺静脉隔离的患者，其手术终点聚焦于肺静脉的成功隔离，不涉及其他基质消融；
对于两个随机化分组的患者，若消融后窦性心律未能恢复，则采取心脏复律措施；
消融过程中，一旦发现房性心动过速，将针对关键峡部或局灶性激动点进行额外消融。
主要结局：术后12个月（排除术后三个月空白期），在不接受抗心律失常药物治疗的情况下，无＞30s的房颤、房扑、房速发生。
图3 PROMPT-AF研究主要结果
新治疗策略提升了持续性房颤治疗成功率
研究结果证实，与单独肺静脉隔离相比，"改良2C3L"策略可显著降低房性心律失常复发率。
具体而言，在未使用抗心律失常药物的情况下，“改良2C3L”策略消融术后1年无房性心律失常复发为70.7%，优于肺静脉隔离组的61.5%（HR 0.73， 95%CI：0.54 – 0.99）。
在所有预先规定的亚组中，结果保持一致。
图4 未使用抗心律失常药物时，无房性心律失常复发的人数
两组间手术相关不良事件的总体发生率无显著差异（P= 0.15）。
综上所述，该项研究表明，与单纯PVI（肺静脉隔离）相比，"改良2C3L"策略显著降低了房性心律失常的发生率，该法也被认为是近年来最具突破性的持续性房颤消融新策略。
统计学方法
1.样本量计算：基于既往研究的结果，预计PVI + EIVOM和线性消融的房性心律失常复发率为40%，单独PVI为55%。
若想要双侧I类错误概率为0.05时提供90%的把握度，每组需要224例患者；
考虑到10%的失访，最终确定每组需要249例患者。
2.主要结局的分析：根据意向治疗原则进行分析，包括随机分配并接受消融术的所有知情参与者。
在患者接受首次消融时，不允许他们跨组；
通过Kaplan-Meier乘积限法评估首次复发的时间，患者因死亡、失访或在术后12个月时结束观察，并采用对数秩检验进行组间比较；
比例风险假设采用比例Schoenfeld残差检验；
采用Cox比例风险回归估计风险比（HR）。
3.敏感性分析：采用分层对数秩检验和校正分层因素的Cox比例风险回归进行敏感性分析。
在该项研究中，研究团队并未进行期中分析。
4.亚组分析：在研究方案中预先指定了亚组分析，并评估了每个亚组因素与治疗组之间的相互作用。
5.统计学显著性设定为P<0.05（双尾），使用SAS第9. 4版（SAS Institute）完成分析。
老郑小评
十年的临床试验，差点得到阴性结果！我看了下，作者在研究设计计算样本量时，预设干预组和对照组阳性率为55%和40%，但实际上最终阳性率为70%和61%，实际组间差距远高于预设，这可能与10年期间中国医疗水平大幅提升也有一定的关系。幸好在样本量计算时候考虑的检验效能设置为90%。
希望给大家一些启示，在临床研究样本量计算上，一定要谨慎思考计算样本量的相关指标。
一招不慎满盘皆输。哪怕"改良2C3L"被认为是近年来最具突破性的持续性房颤消融新策略，也差点失败。
P=0.045，马长生、董建增、桑才华团队的突破性的临床技术得到了盖棺认定，他们也是幸运的，统计学的随机性最终没有毁掉他们的努力。
我比较欣赏这篇文章，很显然它不是为人做嫁衣、为跨国药企代言发文。
